B2025.002.an

1. Verloop van de procedure

• 1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit: - het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 24 november 2025; - het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 4 februari 2025; - aanvullende medische informatie, ontvangen op 16 maart 2026 van de gemachtigde van beklaagde in de zaak B2025/003. De voorzitter heeft geoordeeld dat deze informatie wordt gevoegd in deze zaak en de zaak met nummer B2025/001.
• 1.2 De zaak is op de zitting van het Medisch Tuchtcollege voor Caribisch Nederland van 29 mei 2026 in het gerechtsgebouw op Bonaire behandeld, gelijktijdig maar niet gevoegd met de zaken B2025/001 en B2025/003. Klaagster en beklaagde waren op de zitting aanwezig. Beklaagde werd bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Mooibroek. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen die mr. Mooibroek daarbij heeft gebruikt zijn aan het dossier toegevoegd.

2. De feiten

• 2.1 Beklaagde is sinds 2019 huisarts en werkt sinds 2021 als vaste waarnemer bij K. (hierna: de praktijk).
• 2.2 Beklaagde is vanaf 13 november 2024 betrokken geraakt bij de zorgverlening aan klaagster. In de periode hieraan voorafgaand heeft klaagster zorg ontvangen van huisarts G., beklaagde in de zaak met nummer B2025/001.
• 2.3 Op 13 november 2024 kwam klaagster voor het eerst op consult bij beklaagde. In het medisch dossier staat hierover het volgende genoteerd:
  “S Komt alhier ivm laatste dagen progressief pijn onderbuik en flank R die vanuit rug naar voorzijde uitstraald als band. Scheurend/brandend gevoel paar minuten. Bij GYN echter alles normaal en geen mictieklachten. Merkt wel dat pijn erger wordt na eten en juist minder na defecatie. Ook constant drang om te poepen, maar komt steeds niet uit en elke 4dg wat pasterige ontlasting zonder bloed, wel beetje slijm. Gewicht stabiel.
  O niet ziek, afebriel, abd litteken tummy tuc, levendige peristaltiek, wt, soepel, gehele onderbuik drukpijnlijk, geen peritoneale prikkeling, nierloge gb,
  E Buikpijn dd IBD/IBS, toch acnes achtig?
  P advies en uitleg. start movicolon en nsaid zn. indien goed effect ontlastig, maar aanhoudende pijn overweeg behandeling acnes.”
• 2.4 Op 20 november 2025 nam klaagster telefonisch contact op met de praktijk om te vragen naar de lab-uitslagen naar aanleiding van bloedonderzoek dat eerder op 4 november 2024 was aangevraagd en op 5 november 2024 verricht. In het medisch dossier staat hierover het volgende:
  “17-11-2024 Calprotectine: 4 (ug/g) Grenzen: 0-50 FM lab van 5 nov, FCP gb. Feces PCR panel: Zie onde-Clos. Diff.A/B:: Niet ged-Vibrio :: Niet ged-Vibrio cholerae:: Niet ged-Ent.path.E.coli:: Niet ged-Ent.tox. E.coli:: Niet ged-STEC: Niet ged-Cyclospora cay.:: Niet ged FM lab. Feces PCR prima, effect Rx afwachten Vitd D en B12 gb
  20-11-2024
  S Belt om te vragen naar labuitslagen. Is nog niet begonnen met Movicolon.
  E Uitslag en uitleg gegeven. Advies: nu toch beginnen. Anders weten we nog niet of het acnes kan zijn of gewoon de darmen. Snapt dit.”
• 2.5 Op 3 december 2024 kwam klaagster op consult. In het medisch dossier staat hierover het volgende genoteerd:
  “S Komt ivm aanhoudende pijn en onregelmatig/hevig vaginaal bloedverlies plus contactbloeding en dyspareunie. Bij GYN alles goed. Wat nu.
  O niet ziek,
  E Mennoragie, dysmenorrie dd endometriose?
  P advies en uitleg. OAC/pleister danwel tzt alsnog mirena waar ze tegen op ziet. Inplannen bvo cervix indien niet bloedende alsnog
  R TRANEXAMINEZUUR TABLET FO 500MG
  R NAPROXEN TABLET 500MG
  R ETHINYLESTRADIOL/NORELGESTROMIN PLEISTER 600UG/6MG”
• 2.6 Op 19 december 2024 kwam klaagster opnieuw bij beklaagde op consult. Vanwege de inrichting van het medisch dossier per episode, staat in het aangeleverde medisch dossier over deze datum zowel een notitie in de episode “rugpijn” als in de episode “menorragie”:
  S Pijn lies R. brandend gevoel flink afgenomen met preglabine, straalt uit naar bovenbeen frontaal/lateraal met lam gevoel. mieren? Ook soms van binnen rechter zijde rug. Tummy tuc echter 6j geleden en pijn pas dit jaar ontstaan.
  O niet ziekt, TLWK gb, rugspieren gb, lies gb, geen zwellingen, valsalva neg, adductoren heup gb
  E Meralgia parasthetica RR? Dd toch acnes?
  P advies en uitleg. ophogen pijnstilling. druk vermijden. pijnpoli overwegen.
  S Nog altijd hevige menstruaties en vaginaal bloedverlies. Wil weten war meer valt te testen, want op echo zagen ze iets bij navel hoewel GYN dat niet zag.
  O niet ziek, emptioneel
  E Menorragie
  P opties blijven nog altijd anticonceptie, nu pas 1 wk begonnen, of anders mirena. Gezien pijn evt overwegen toch via GYN?”
• 2.7 Op 6 januari 2025 werd door klaagster bij de praktijk een gynaecologische second opinion aangevraagd.
• 2.8 Op 14 januari 2025 had beklaagde telefonisch overleg met de dienstdoende gynaecoloog en daarna met klaagster. Hierover staat het volgende genoteerd in het medisch dossier:
  “S Nog steeds last van dysmenorroe en menorragie. Pleisters helpen niet. Wil toch oplossing, andere specialist?
  E Menorragie overleg patient: advies GYN zelfde als HA vorig consult, dus indien OAC/pleister niet helpt bij dysmenorroe/menorragie dan indicatie Mirena. Retourverwijzing geen optie, aldus GYN, want reeds geweest en uitgebreid onderzocht zonder relevante afwijkingen. Indien wens voor plaatsing Mirena onder sedatie dan kan dat uiteraard wel, doch kunnen wij alhier ook Mirena plaatsen op de praktijk als patient dat wil. Gaat nadenken. Andere vakgebieden kunnen haar niet helpen met GYN problemen.”
• 2.9 Op 24 januari 2025 werd door beklaagde een taak aangemaakt voor de assistente om de verwijsbrief voor een second opinion bij de gynaecoloog te versturen.
• 2.10 Op 20 februari 2025 belde klaagster naar de praktijk omdat zij via F. (F.) had vernomen dat de second opinion nog niet was ingevoerd. Hierover staat in het medisch dossier het volgende vermeld:
  “S Belt. Hoorde per toeval van F. dat second opinion nog niet is ingevoerd. Had begin feb alhier gehoord dat het al wel aangevraagd was.
  E Blijkbaar op meerdere punten mis gegaan: geen taak aangemaakt om het in te boeken en onjuiste info doorgegeven.
  P Excuses aangeboden. Alsnog ingeboekt, ref nr. 213 938”
• 2.11 Klaagster was van 20 februari 2025 tot en met 21 februari 2025 via de spoedeisende hulp opgenomen in het ziekenhuis in verband met het ondergaan van een onderzoek wegens abnormaal vaginaal bloedverlies en afwijking cervix op CT-abdomen. Klaagster werd daarop bij hoge verdenking cervixcarcinoom overgeplaatst naar H. Daar is de diagnose cervixcarcinoom stadium IIIB gesteld.
• 2.12 Op 26 maart 2025 hebben klaagster, beklaagde en huisarts G. (beklaagde in de zaak met nummer B2025/001) elkaar nog telefonisch gesproken naar aanleiding van de diagnose.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde medisch nalatig te hebben gehandeld door het nalaten van adequaat onderzoek, het weigeren van vervolgconsulten en het herhaaldelijk afwijzen van haar zorgen. Meer specifiek heeft klaagster de volgende klachtonderdelen geformuleerd. Klaagster verwijt beklaagde dat:

• a) hij de situatie van klaagster niet serieus heeft opgepakt;
• b) de door klaagster aangevraagde second opinion nooit was aangevraagd;
• c) klaagster op 21 februari 2025 met spoed werd opgenomen en een dag later met spoed naar H. moest worden overgebracht;
• d) klaagster zich tijdens het gesprek van 26 maart 2025 niet serieus genomen voelde.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde is - kort samengevat- van mening dat hij de situatie van klaagster steeds zorgvuldig heeft geëvalueerd en adequaat actie heeft ondernomen. Wat betreft de second opinion brengt beklaagde naar voren dat hij conform de normale werkwijze het uitsturen/inboeken van de second opinion had gedelegeerd aan de assistenten. Hij was in de veronderstelling dat dit daadwerkelijk had plaatsgevonden. Toen dit niet zo bleek te zijn, heeft de praktijk de aanvraag direct alsnog uitgestuurd/ingevoerd. Dat klaagster met spoed moest worden opgenomen kan beklaagde niet worden verweten. Tot slot betwist beklaagde uitspraken zoals klaagster deze beschrijft te hebben gedaan en dat hij vragen zou hebben gesteld over de reden van het opvragen van het medisch dossier van klaagster. Beklaagde verzoekt het college om de klacht als ongegrond af te wijzen.

5. De beoordeling

Toetsingskader

• 5.1 Bij de beoordeling van de klacht stelt het College het volgende voorop. Beklaagde is een BIG-geregistreerde huisarts en het handelen van beklaagde dient daarom te worden beoordeeld naar de norm die hiervoor geldt, tegen de achtergrond van de specifieke situatie op een klein geïsoleerd eiland. Het college moet vervolgens, met inachtneming van die norm, beoordelen of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hij mag zich daarbij niet schuldig maken aan gedragingen welke het vertrouwen dat men in een geneeskundige moet kunnen hebben ondermijnen of aan nalatigheid waardoor schade ontstaat voor een persoon, te wiens behoeve hem geneeskundige (…) raad of bijstand gevraagd wordt of aan wie hij die raad of bijstand verleent, of die in de uitoefening van de geneeskunst (…) blijk geeft van niet toelaatbare onkunde (…) (artikel 2 Wet Medisch Tuchtrecht BES).
• 5.2 Het college oordeelt dat beklaagde een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van (het verwerken van) de second opinion. Hieronder zal worden uitgelegd hoe het college tot dit oordeel is gekomen.
• 5.3 Het college merkt allereerst op dat het zich realiseert dat de diagnose een zeer ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed heeft gehad en nog altijd heeft op haar leven. Het college begrijpt ook dat een (tucht)klachtprocedure een weerslag op beklaagde heeft. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of beklaagde heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden, rekening houdend met de norm zoals beschreven onder 5.1.

Klachtonderdeel a): situatie niet serieus opgepakt

• 5.4 Het college is van oordeel dat beklaagde ten aanzien van dit klachtonderdeel geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster zich bij beklaagde aanvankelijk presenteerde met pijn in de onderbuik en rugpijn. Toen de nadruk vanaf 3 december 2024 kwam te liggen op het vaginaal bloedverlies, heeft beklaagde op 3 december 2024 en 19 december 2024 naar het oordeel van het college op goede gronden tot zijn adviezen van aanvullend bloedonderzoek, anticonceptie en het inzetten op een uitstrijkje voor het bevolkingsonderzoek kunnen komen. Het college betrekt bij dit oordeel de omstandigheid dat op dat moment al speculumonderzoek was verricht waarvan – achteraf waarschijnlijk onjuist – beschreven werd dat er geen afwijkingen bij gezien waren, anders dan dat de portio open stond en bloedde. Dit paste bij een mogelijke miskraam. Het college heeft geen aanknopingspunten gevonden dat beklaagde niet mocht doorgaan op de door zijn college eerder ingeslagen weg. Daarnaast heeft beklaagde ook nog zelf overlegd met de gynaecoloog. Uit het voorgaande blijkt naar het oordeel van het college niet dat beklaagde de klachten van klaagster niet serieus heeft opgepakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b): second opinion

• 5.5 Klaagster heeft op 6 januari 2024 het ingevulde formulier ten behoeve van een second opinion aanvraag bij de praktijk ingediend. Op 14 januari 2024 vond een telefonisch consult plaats omdat klaagster nog steeds last had van dysmenorroe en menorragie. Op 24 januari 2025 heeft beklaagde een verwijsbrief naar de gynaecoloog gemaakt. Nadat klaagster op 20 februari 2025 aan de praktijk liet weten dat de verwijsbrief niet was ontvangen door F., is de aanvraag toen direct alsnog ingevoerd. Beklaagde heeft hierover verklaard dat hij conform de werkafspraken op de praktijk een taak voor de assistente had aangemaakt om de verwijsbrief via het daartoe bestemde systeem naar het zorgkantoor van F. te sturen.
• 5.6 Het college overweegt dat betrekkelijk laat, namelijk 18 dagen nadat klaagster het aanvraagformulier heeft ingediend, door beklaagde een verwijsbrief is opgesteld. Hoewel beklaagde daarover uitvoerig is bevraagd op de zitting is het verloop van de aanvraag van de second opinion tot aan 20 februari 2025 voor het college onnavolgbaar gebleven, noch is het college duidelijk geworden hoe de werkafspraak met betrekking tot het insturen van aanvragen voor een second opinion is geborgd. Het college is van oordeel dat de verwijzend huisarts administratieve handelingen als hier aan de orde mag delegeren aan de assistente, maar dat de verantwoordelijkheid dat de verwijzing daadwerkelijk en ook tijdig plaatsvindt op beklaagde als verwijzend huisarts is blijven rusten. Deze verantwoordelijkheid brengt met zich mee dat de verwijzer moet waarborgen dat de taak ook wordt uitgevoerd en waar nodig een vinger aan de pols houdt. Dit geldt in onderhavig geval temeer nu klaagster al geruime tijd met hevige klachten kampte waar nog geen oorzaak voor was gevonden. Nadat er een aantal weken voorbij waren sinds het opstellen van de verwijsbrief, had het op de weg van beklaagde als redelijk handelend en redelijk bekwame huisarts gelegen om naar de status van de aanvraag te informeren. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel c): spoedopname ziekenhuis

• 5.7 Klaagster verwijt beklaagde ook dat zij op 21 februari 2025 met spoed werd opgenomen in het ziekenhuis en later die dag met spoed naar H. moest worden overgebracht. Hoewel het invoelbaar is dat dit een ingrijpende gebeurtenis is geweest voor klaagster, kan beklaagde geen verwijt worden gemaakt van het feit dat klaagster met spoed moest worden opgenomen. Dit klachtonderdeel is onvoldoende onderbouwd en het is ook verder niet aannemelijk geworden uit de medische stukken en de mondelinge behandeling ter terechtzitting dat dit is toe te rekenen aan beklaagde. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d): telefoongesprek 26 maart 2025

• 5.8 Klaagster klaagt over de bejegening tijdens het telefoongesprek met beklaagde en met huisarts D. op 26 maart 2025. Klaagster schrijft in haar klaagschrift dat beklaagde tegen klaagster heeft gezegd dat het “haar eigen schuld was” omdat zij “meer had moeten doordrammen” en “gebruik had moeten maken van een uitstrijkje”. Toen klaagster haar medisch dossier opvroeg, werd haar door huisarts G. gevraagd wat zij ermee wilde doen, wat haar niet serieus genomen deed voelen. Beklaagde heeft naar voren gebracht dat hij de uitspraken zoals klaagster deze beschrijft betwist. Tijdens het gesprek hebben hij en huisarts G. erkend dat het spijtig was dat zij de diagnose baarmoederhalskanker niet hadden gesteld. Beklaagde vindt het spijtig dat klaagster het gesprek als onprettig heeft ervaren, dat was uiteraard niet het doel. Verder is het medisch dossier zonder voorwaarden aan klaagster verstrekt en betwist hij vragen te hebben gesteld over de reden van opvragen van het dossier.
• 5.9 Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel stelt het college voorop dat verwijten over de inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door derden – in dit geval het college – die van die communicatie geen getuige zijn geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en (de beleving van) die toon is in de regel subjectief en aan derden niet altijd even goed over te brengen. Iets soortgelijks geldt met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is zoveel tijd later hooguit gebrekkig te reconstrueren. Een en ander maakt het beoordelen van de gegrondheid van dit soort verwijten tot een moeilijke opgave. Voor gevallen waarin tussen betrokkenen over het feitelijk verloop van de communicatie verschil van mening bestaat (wie heeft wat en hoe precies gezegd), betekent het voorgaande dat de derde van wie daarover een oordeel wordt gevraagd bij het aannemen van feiten terughoudendheid in acht moet nemen. Die terughoudendheid brengt in dit geval met zich dat niet is komen vast te staan dat beklaagde klaagster onheus heeft bejegend waardoor zij zich niet serieus genomen voelde en dat hem op dit punt dus ook geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Wat betreft het vragen naar de reden van opvragen van het medisch dossier is tijdens de zitting vast komen te staan dat huisarts G. deze vraag heeft gesteld. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom

• 5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel b) gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel

• 5.11 Nu de klacht deels gegrond is, moet het college oordelen welke maatregel in deze omstandigheden passend is. Het college betrekt bij dit oordeel dat beklaagde verwijtbaar heeft nagelaten om de voortgang van de aanvraag voor een second opinion te monitoren, en dat de werkafspraken hieromtrent en de borging daarvan onvoldoende zijn gebleken. Het college houdt er ook rekening mee dat beklaagde nog niet eerder met tuchtrecht in aanraking is geweest. Het college waardeert ten overvloede dat blijkens het verslag van de nabespreking met huisarts D. en de gynaecoloog lering is getrokken uit deze casus. Tijdens die nabespreking zijn een aantal verbeterpunten voor de toekomst geformuleerd zoals het verrichten van speculumonderzoek door een huisarts en het punt dat een uitstrijkje ook tijdens bloedverlies mag. Het college onderschrijft deze punten. Gelet op het voorgaande acht het college een waarschuwing op zijn plaats.

6. De beslissing

Het Medisch Tuchtcollege voor Caribisch Nederland: verklaart klachtonderdeel b) gegrond; legt aan beklaagde op de maatregel van waarschuwing; verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; drs. M. van Bergeijk en dr. J.E. Datema, leden beroepsgenoten, bijgestaan door mr. E. van der Linde, secretaris, en uitgesproken te Kralendijk, Bonaire, ter openbare terechtzitting van 3 juni 2026. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.