Centraal Tuchtcollege verwerpt beroep van psychiater tegen doorhaling uit het BIG-register

Den Haag - Een zorgverzekeraar heeft een klacht ingediend tegen de psychiater omdat hij in 2013 opzettelijk onjuiste declaraties heeft ingediend voor specialistische geestelijke gezondheidszorg, terwijl die zorg in werkelijkheid niet (volledig) aan de verzekerden van de zorgverzekeraar is geleverd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan de psychiater de maatregel van doorhaling in het BIG-register opgelegd.
Het Centraal Tuchtcollege komt tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege handhaaft de maatregel van doorhaling en ontzegt de psychiater, als hij op het moment van onherroepelijk worden van deze beslissing niet in het BIG-register is ingeschreven, het recht om opnieuw in het BIG-register ingeschreven te worden.

Reden klacht
De psychiater en de zorgverzekeraar hadden voor het jaar 2013 een zorgovereenkomst met elkaar gesloten. De psychiater heeft in de periode van 15 maart tot 15 oktober 2013 voor een totaalbedrag van €432.724,28 aan declaraties voor geleverde zorg ingediend bij de zorgverzekeraar. Nadat de zorgverzekeraar van verschillende verzekerden vragen en een klacht ontving over de gedeclareerde kosten, heeft de zorgverzekeraar een overzicht gemaakt van de door de psychiater gedeclareerde kosten.

Naar aanleiding van de bevindingen uit dit overzicht is de zorgverzekeraar een fraudeonderzoek gestart. Op basis van dit onderzoek heeft de zorgverzekeraar onder meer geconcludeerd dat de psychiater ten onrechte voor verschillende patiënten meer dan één zorgtraject heeft geopend en directe tijd heeft gedeclareerd die in werkelijkheid niet is besteed. In 2017 is de zorgverzekeraar een civiele procedure gestart om de bedragen die onverschuldigd aan de psychiater zijn betaald terug te vorderen. 

Oordeel Regionaal Tuchtcollege (RTG)

Verschillende diagnoses en zorgtrajecten
Het RTG is van oordeel dat op grond van de stukken en dat wat op de zitting is gesteld, de zorgverzekeraar mede op basis van eigen onderzoeksgegevens aannemelijk heeft gemaakt en onderbouwd dat er door de psychiater onrechtmatig is gedeclareerd. Het kan voorkomen dat voor een patiënt gelijktijdig meer dan één zorgtraject is aangewezen. In de specialistische GGZ worden echter alleen in uitzonderlijke situaties zogeheten parallelle zorgtrajecten geopend. Het RTG oordeelt dat de psychiater er niet in is geslaagd om te motiveren waarom dat in zijn praktijk en bij zijn patiëntenpopulatie het geval was.

Aantal gedeclareerde uren
Het RTG overweegt verder dat uit de overgelegde stukken blijkt dat de psychiater in de periode 13 maart 2013 en 1 december 2013 werkweken van minimaal 129 tot maximaal 238 uren heeft gemaakt. Dat is respectievelijk 18 en 34 uur per dag. Het RTG acht het onwaarschijnlijk dat de psychiater dit aantal uren daadwerkelijk heeft gewerkt. Het verweer van de psychiater dat hij in zijn praktijk te maken heeft met patiënten met complexe problematiek en dat hij veel tijd besteedt aan het voorbereiden van de therapie, verwerken van testresultaten en het monitoren van de behandeling, geeft geen verklaring voor het ongebruikelijke aantal gedeclareerde hersteluren en de buitenproportionele verhouding tussen het aantal gedeclareerde directe en indirecte uren geleverde zorg. 

Hoogte van de maatregel
Het RTG verklaart de klacht gegrond. De psychiater heeft over een langere periode bewust, stelselmatig en onjuist gedeclareerd. Hierbij past gelet op de ernst van dit geval geen lichtere maatregel dan een doorhaling. Het stelselmatig onjuist declareren brengt de integriteit van de individuele gezondheidszorg in diskrediet. Hiermee wordt ernstige schade toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg en het aanzien van de beroepsgroep. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat psychiaters de kosten van een behandeling juist declareren en dat zij adequate informatie krijgen over de geregistreerde diagnose(s) en behandeling(en). 

Oordeel Centraal Tuchtcollege (CTG)

De psychiater is in beroep gekomen van de beslissing van het RTG. Ter onderbouwing van zijn beroep heeft de psychiater alle dossiers van de door hem behandelde patiënten overhandigd aan het CTG. 

Complexiteit van de dossiers en parallelle  zorgtrajecten
Het CTG is van oordeel dat in de dossiers geen deugdelijke verklaring te vinden is voor de geopende parallelle zorgtrajecten. Weliswaar worden in de dossiers uitgebreide diagnoses beschreven, maar niet valt te controleren of de psychiater op terechte gronden tot deze verschillende diagnoses heeft kunnen komen, waaraan substantieel verschillende behandelingen zijn gekoppeld.

Verder blijkt dat verschillende patiënten hebben weersproken dat sprake was van zwaardere problematiek dan waarvoor zij een verwijzing hadden. Daar komt bij dat de psychiater ook ter zitting geen deugdelijke verklaring heeft kunnen geven voor de aanzienlijke afwijkingen tussen de -doorgaans overzichtelijke - hulpvraag zoals geformuleerd door de huisarts in de verwijsbrieven, en de uiteindelijk door de psychiater gestelde diagnoses. 

Aantal uren per werkweek en het aantal gedeclareerde uren hersteltijd, directe tijd en indirecte tijd
De psychiater heeft met succes aangevoerd dat de berekening van het aantal gewerkte uren per werkweek enkel is gebaseerd op berekeningen van de zorgverzekeraar. In beroep heeft hij gemotiveerd aangevoerd dat hij een gemiddelde werkdag van 18,4 uur had. Hoewel het beroep op dit punt slaagt, merkt het CTG op dat ook met deze berekening het nog steeds onnavolgbaar is dat de psychiater dit aantal uren daadwerkelijk heeft besteed aan patiëntenzorg. 

Verder is het CTG van oordeel dat de dossiers ook voor wat betreft het ongebruikelijke aantal gedeclareerde hersteluren en de buitenproportionele verhouding tussen het aantal gedeclareerde directe en indirecte uren geleverde zorg, geen adequate en controleerbare verklaring geven. Uit de dossiers is niet te herleiden dat sprake was van uitzonderlijk complexe problematiek bij de verzekerden van klager. 

Gegrondverklaring van de klacht en hoogte van de maatregel in beroep
Het CTG overweegt dat ook in beroep de psychiater onvoldoende concreet en onderbouwd verweer heeft gevoerd tegen de door de zorgverzekeraar met statistische en eigen onderzoeksgegevens onderbouwde klachten. De psychiater vervalt daarin in algemeenheden waardoor hij de onderbouwde verwijten van klager, alsmede de door het CTG geconstateerde afwijkingen in de patiëntendossiers niet concreet weet te weerleggen.

Daar komt bij dat de psychiater het CTG niet heeft weten te overtuigen dat hij inzicht heeft in het onjuiste van zijn handelen. Hij blijft erin volharden dat zijn manier van diagnosticeren van patiënten, van dossiervoering en van declareren juist is geweest. Dat de psychiater niet meer als zelfstandig gevestigd psychiater zal werken doet hieraan niet af; het onjuiste handelen ziet immers ook op de manier van dossiervoering en diagnosticeren van patiënten, hetgeen doorwerkt in de uiteindelijk (door de instelling) te declareren DBC’s. Ook heeft de psychiater onvoldoende momenten van zelfreflectie getoond.

Het CTG heeft er oog voor dat één beroepsgrond terecht is aangevoerd, dat een groot deel van de verweten gedragingen al lange tijd geleden heeft plaatsgevonden en dat er de afgelopen jaren geen klachten over hem zijn ingediend, zoals de psychiater stelt, dit legt - tegenover al het voorgaande - onvoldoende gewicht in de schaal om tot een ander oordeel te komen dan doorhaling van de inschrijving in het BIG-register, dan wel het verbod tot herinschrijving in het BIG-register. 

De volledige uitspraak zal worden gepubliceerd op www.tuchtrecht.nl. Voor die tijd vindt u de uitspraak op deze website